| Név: |
|
| Születési hely és idő: |
|
| Lakcím: |
|
| Mobil: |
|
| Email: |
|
| |
| |
| |
| Kúra időpontja |
|
| |
| |
| Hány ágyas szobában kéred az elhelyezést? |
1 ágyas
2 ágyas
3-4 ágyas
|
| |
| |
| Testsúly: |
|
| |
| |
| Magasság: |
|
| |
| |
| Az elmúlt egy évben történt-e jelentősebb változás testsúlyodban? |
Igen
Nem
|
| |
| |
| Komolyabb betegségek, műtétek: |
|
| |
| |
| Allergiás-e, ha igen, mire? |
|
| |
| |
| Széklet: |
Rendszeres
Székrekedés
Hasmenés
Változó
|
| |
| |
| Vízelet: |
Normális
Problémás
|
| |
| |
| Napi folyadékfogyasztás: |
1 liternél kevesebb
1-2 liter
2 liter felett
|
| |
| |
| Milyen folyadékot fogyasztasz? |
|
| |
| |
| Étkezési szokások: |
Naponta 1-2 alkalommal
Naponta 3-5 alkalommal
Rendszeres
Rendszertelen
|
| |
| |
| Speciális étkezési szokások (pl. vegetariánus): |
|
| |
| |
| Fogyasztasz-e kávét? |
Igen
Nem
|
| |
| |
| Dohányzol? |
Igen, rendszeresen
Igen, alkalmanként
Nem
|
| |
| |
| Milyen gyakran fogyasztasz édességet? |
Gyakran
Ritkán
Soha
|
| |
| |
| Életszemléleted: |
Optimista
Realista
Pesszimista
Aggódó
|
| |
| |
| Értékeld jelenlegi energiaszintedet 1-10-ig! (1=kimerült, 10=energikus) |
| |
|
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
|
| |
| |
| Történt-e komolyabb változás az életedben az elmúlt 3 hónapban (pl. válás,
munkahelyváltás, költözés stb.) |
Igen
Nem
|
| |
| |
| Milyen gyógyszereket szedsz rendszeresen? |
|
| |
| |
| Milyen egyéb gyógyterméket vagy étrend kiegészítőt fogyasztasz rendszeresen? |
|
| |
| |
| Hölgyek esetében: |
|
| |
| |
| Menstruáció: |
Rendszeres
Rendszertelen
Nincs
|
| |
| |
| Szedsz fogamzásgátlót? |
Igen
Nem
|
| |
| |
| Honnan értesültél a Napsugár Életházról? |
|
| |
| |
| |
| Kérlek, gépeld be ide azt a kódot, amit a képen találsz. Majd kattints a "Küldés" gombra. |
|
|
|
